1. 맘모톰 비급여 시술 실비 지급 문제로 소송감
실손 청구 간소화부터 맘모톰까지… 의료계에 판판이 깨지는 보험업계 조선비즈 (chosun.com)
: 보험사는 지난해 8월 이전까지 맘모톰 시술은 의료기술로 인정되지 않았는데, 의료계에서 이 시술을 하고 다른 시술 명목으로 ‘임의(불법) 비급여’로 신청했다며 소송을 제기했다.
보험사는 재판 과정에서 "병원은 임의 비급여에 해당하는 맘모톰 시술을 하고, 환자의 실손보험사에 청구해 진료비를 받았는데, 이는 국민건강보험법 관련 규정에 위배되는 행위로 무효"라고 주장했다. 병원이 받은 진료비를 보험사에 반환하고, 맘모톰 시술을 받은 환자(보험 가입자)도 보험사로부터 실비청구로 받은 보험금을 반환하라는 주장이다.
2. 백내장 과잉진료(교정목적 수술)
실손 비급여 지급기준 손질...'교정목적 백내장 수술' 보험금 안준다 (edaily.co.kr)
: 예컨대 백내장의 경우 수정체가 혼탁해져 질환이 발생해야 수술할 수 있지만 그런 경우가 아니더라도 교정목적으로 치료가 가능하다. 교정목적의 치료도 보험금을 청구하고 보험사는 이를 내주기 일쑤다.
3. MD크림 중고거래
실손보험 처리, 당근마켓서 리셀에…MD크림 보험금 안 준다 | 중앙일보 (joongang.co.kr)
: MD크림은 일반 화장품과 달리 의료기기로 분류돼 피부과 등에서 비급여 처방을 받은 뒤 실손보험 처리가 가능했다. 이를 악용해 병원에서 MD크림을 대량으로 구매한 뒤, 당근마켓 등 중고거래 플랫폼에서 재판매하는 등의 부작용이 이어지자 보험사들이 보험금 지급을 거부하고 나선 것이다.
4. 갑상선 과잉진료(작은결절 추적관찰 안하고 치료)
[보금자리] 갑상선 고주파 치료 보험금 미지급 분쟁…왜 계속될까? < 월요인싸 < 월요연재 < 기사본문 월요신문 (wolyo.co.kr)
: 보상범위를 두고 보험사·고객 간 분쟁이 빈번히 발생하는 쟁점 중 하나는 결절 크기다. 기존 고주파 절제술 수술비 지급 기준에 갑상선영상의학회의 고주파치료 권고를 기준으로 내세우기 시작한 것이 발단이 됐다. 해당 권고에 따르면 '결절 크기가 2cm 이상으로 점점 커지며, 이물감 혹은 통증이 있는 경우' 고주파 치료 대상이 된다.
보험업계 관계자는 "보험약관 규정상 특정 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술 시 보상이 가능하므로 치료의 필요성이 의학적으로 인정돼야 한다"며 "일부 병원과 환자들이 작은 결절에도 더 많은 보험금을 받기 위해 추적관찰 없이 우선 고주파치료를 받고 보는 경우가 많아 다수 계약자가 피해를 보고 있다"고 말했다.
5. 자궁근종 하이푸 진료비 인상과 과잉진료
실손 손해율 또 다른 주범된 ‘하이푸시술’ 파이낸셜뉴스 (fnnews.com)
: 하이푸 시술 금액은 2019년 건당 567만원에서 2020년 922만원으로 62.7% 증가율을 보였다. 특히 A산부인과의 경우 브로커를 이용해 전국에서 환자를 모은 후 진료비를 부풀려 보험사에 청구하기도 했다. 병원은 브로커에게 월 500만원 상당의 월급과 필요경비를 주고 환자를 유치한 후 300만원의 하이푸 시술비를 1300만원으로 인상했다.
하지만 대한산부인과학회 진료지침에 따르면 임신계획이 있거나 임신한 경우 안정성에 대한 근거가 불충분한 상태이므로 충분한 임상 근거가 확보되기 전까지 시술을 권하고 있지 않고 있다. 실제로 A대학병원은 산부인과에서 하이푸 시술을 전혀 시행하지 않고 있다.
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도수치료, 탈모, 코수술 등은 유명하거나 뻔해보여서 안 알아봄
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